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Nocicepção Afeta Resposta Motora: Uma Revisão sobre Interação Sensório-Motora, com Foco em Implicações Clínicas

Nijs J, Daenen L, Cras P, Struyf F, Roussel N, Oostendorp RA.. Clin J Pain. 2012 Feb;28(2):175-81

Traduzido e adaptado do original Nijs J, Daenen L, Cras P, Struyf F, Roussel N, Oostendorp RA..The Clinical Journal of Pain. 2012 Feb;28(2):175-81 preservando os direitos e originalidade autoral. Proibida a cópia ou reprodução total ou parcial.

Imagine andar com os pés descalços em sua sala de estar. De repente, você pisa em um prego com o pé esquerdo, e imediatamente muda seu movimento de andar puxando uma perna (ou seja, você flexiona o pé esquerdo, joelho e quadril). Este é um exemplo de uma resposta inata involuntária para a integração de informação sensorial no nível subconsciente. Nociceptores no pé enviam sinais para a medula espinhal, onde os sinais divergem, ativando vários inter neurônios excitatórios, que, por sua vez excitam neurônios motores A e G e subsequente contração dos músculos flexores do membro estimulado 1. Simultaneamente, outros inter neurônios excitam neurônios inibitórios que relaxam os músculos extensores, e o reflexo extensor cruzado ajuda a manter o equilíbrio quando 1 pé é levantado do chão 1, 2.

O reflexo flexor é um simples exemplo de interação motora nociceptiva: nocicepção desencadeia uma resposta motora caracterizada pela estimulação de determinados músculos e inibição de outros. No entanto, a interação entre a nocicepção e a reação motora é muito mais complexa. Especialmente nos casos de nocicepção crônica (definido como a ativação crônica de nociceptores polimodais não adaptados), adaptações do sistema nervoso central surgem e a reação motora é afetada de várias maneiras. Os médicos observam diariamente o grande efeito nociceptivo crônica na função motora. Pacientes com dor benigna subaguda e crônica em lesões musculoesqueléticas apresentam mudanças no desempenho do movimento e estratégias do controle motor 3, 4.

Investigação neurofisiológica nos proporcionou uma maior compreensão da interação nocicepção-motora. Interação nocicepção-motora é frequentemente processada inconscientemente. Por isso, em muitos casos, nem os pacientes nem os médicos estão cientes da interação. No entanto, a interação da nocicepção-motora pode impedir a coordenação movimento normal na presença de nocicepção crônica.
Este estudo teve como objetivo analisar a nossa atual compreensão da interação nocicepção-motora, e explicar aos médicos as potenciais implicações clínicas destes processos complexos. Em primeiro lugar, as populações alvo são definidas. Em seguida, a neurofisiologia da interação nocicepção-motora é explicada, incluindo a forma como a nocicepção em curso afeta as vias motoras e proprioceptivas. O papel do sistema nervoso simpático na mediação da interação nocicepção-motora é explicado. Estes mecanismos são traduzidos para a prática clínica, explicando como eles podem afetar o resultado de programas de retreinamento motor. Finalmente, as prioridades para futuras pesquisas nesta área são destacados.

Populações Alvo

Interação nocicepção-motora é de relevância para clínicos trabalhando com uma variedade de pacientes com dor musculoesquelética subaguda e crônica. Estes incluem pacientes com dor lombar, 3 (crônica) distúrbios associados ao chicote, 4,5 início insidioso de dor no pescoço, osteoartrite, síndrome de dor regional complexa, 6 dor crônica generalizada, 7 fibromialgia, 8 dor no joelho, 9 dor no ombro, devido a instabilidade anterior, síndrome do impacto do manguito rotador ou rompimento, entre outros. Em geral, os médicos a frente com um paciente sofrendo qualquer tipo de nocicepção crônica devem considerar a interação da nocicepção-motora

Um dos melhores exemplos estudados é a dor lombar baixa inespecífica. Na presença de nocicepção crônica, as estratégias utilizadas pelo sistema nervoso central para controlar os músculos do tronco (isto é, o controle motor), podem estar alterados 10. Mais especificamente, uma contração retardada do mm. tranverso do abdomem 11 e inibição de multífidus têm sido observado através da eletromiografia em pacientes com dor lombar. Essas mudanças disfuncionais são acompanhadas por reorganização da representação dos músculos do tronco no córtex motor 12. Juntas, essas disfunções resultam em déficits no controle motor e estabilidade prejudicada da coluna vertebral. Esses déficits têm sido considerados como etiológicos da dor lombar baixa, mas o entendimento atual da interação nocicepção-motora sugere que eles podem ser a causa e a conseqüência (ou seja, nocicepção, provocando déficits no controle motor espinhal) 13. Mecanismos semelhantes de descoordenação acredita-se que ocorram naqueles com outras condições musculoesqueléticas. A neurofisiologia atrás das interações é explicada em detalhe abaixo.

Nocicepção prejudica vias eferentes (resposta motora)

Existe uma quantidade na literatura, mostrando que a resposta motora é alterada em resposta a nocicepção crônica (ou seja, ativação tonica de nociceptores). O resultado líquido é uma redução da atividade do músculo correspondente 14-17. Nocicepção muscular experimental (ie, nocicepção induzida experimentalmente no tecido muscular) não prejudica as propriedades das fibras musculares de membranas ou de transmissão neuromuscular, 15 refutando as causas periféricas de resposta motora alterada em resposta a nocicepção. Nocicepção prejudica a ação motora por meio de mecanismos centrais. Vários estímulos nociceptivos tônicos (isto é, ao calor, químico e mecânico), resultam em transmissao cortical da resposta motora, em seres humanos. Neurônios ativados no córtex somatossensorial (SII) produzem uma entrada de inibição dor-dependente para o córtex motor primário (tanto ipsilateral quanto contralateral) 18,19. Na verdade, os estímulos nociceptivos tônicos aplicadas ao tecido muscular humano resultam em longa inibição do sistema motor (ou seja, o córtex motor primário), mediada através de ambos circuitos 20 cortical e motor espinhal.
Inibição do córtex motor ocorre imediatamente em resposta a nocicepção, mas ela desaparece uma vez que os níveis de dor percebida se tornam estáveis por um determinado período de tempo e não haverá mais aumentos na percepção da dor pelo paciente 18. Isto implica que a inibição do córtex motor reflete "variações" na percepção da dor e não é mais necessário quando a severidade da dor é estável ao longo do tempo 18. Traduzindo esses achados para a prática clínica, as estratégias de tratamento (por exemplo, gestão do regulamento da dor 21) deveriam procurar focar diminuir as variações na percepção da dor ao invés de focar na intensidade da dor.

Estimulo nociceptivo crônico por fibras musculares é mais eficaz do que a entrada nociceptiva cutânea (isto é, nocicepção provenientes da pele) na indução de alterações na excitabilidade neuronal prolongada do córtex motor: nocicepção muscular de inibição induzida do córtex motor excitavelmente dura muitas horas depois da recuperação da nocicepção em seres humanos 20. Além disso, a diminuição da excitabilidade do córtex motor induzido pela nocicepção na pele localiza-se preferencialmente nos músculos adjacentes à área dolorosa 18. Isto foi evidenciado em um estudo de indivíduos saudáveis, onde induziram experimentalmente nocicepção do mm. vasto medial desencadeando reduções significativas na dinâmica da articulação do joelho e medidas eletromiográficas dos músculos isquiotibiais e mm. quadríceps femoral durante um avanço para a frente 9. Isso nos leva à questão de alteração de estratégia motora (compensatória), em resposta à nocicepção, que será discutido no próximo parágrafo.

Estímulos inofensivos na articulação, como movimento articular de amplitude média, desencadeiam descargas reflexas nos motoneurônios-G, que são importantes para a regulação da estabilidade articular durante o movimento normal 22. Em contraste movimentos (potencialmente) nocivos tem efeitos marcantes sobre motoneurônios-a, enquanto que em condições normais aferentes eles só exercem efeitos fracos sobre estes neurônios 22. Nocicepção reduz a atividade do músculo doloroso, 14,15,17,23 ainda que a força muscular é mantida 24. Como os músculos mantém a força durante nocicepção? Músculos sinergistas mostram uma atividade reduzida em resposta a nocicepção muscular experimental 24. Assim, mudanças em músculos sinergistas não podem explicar a manutenção da força muscular durante nocicepção 24.
Nocicepção de tecidos profundos (por exemplo, nocicepção nos músculos localizados profundamente) diminui as taxas de descarga de unidades motoras de baixo limiar, mas ao mesmo tempo recruta novas unidades para assegurar a manutenção da força, apesar de taxa reduzida de descarga na unidade motora 25,26. Em outras palavras, o sistema nervoso utiliza uma estratégia de recrutamento de unidade motora diferente para manter a força durante a nocicepção, a qual inclui a inibição de uma população de unidades motoras e o recrutamento simultânea de uma nova população de unidades motoras 25. Estas observações se relacionam a nocicepção dos músculos profundos e nocicepção induzida em tecido não muscular como gordura infra patelar 26. Além disso, a estratégia de compensação motora em resposta à nocicepção depende da biomecânica do sistema musculoesquelético ditada pela tarefa executada 27.

Outra prova importante abordando a interação nocicepção-motora vem do estudo da estimulação magnética transcraniana repetitiva do córtex motor, que exerce efeitos analgésicos de curto prazo em várias populações com dor crônica (revisado em Refs 28-31.). Estimulação magnética transcraniana repetitiva do córtex motor atinge diretamente as várias estruturas do sistema nervoso central envolvidas no processamento nociceptivo 28,29. Estimulação somatotópica focal do córtex motor aborda os aspectos sensório discriminativos da dor, 29 e estimulação magnética transcraniana repetitiva inverte o circuito motor intra cortical inibido, o que pode restaurar inibição nociceptiva descendente 29,32.

Nocicepção prejudica vias aferentes (proprioceptiva)

Não só vias motoras eferentes são afetados pela entrada nociceptiva mas vias aferentes (ie, processamento somato sensorial, incluindo propriocepção) também são influenciados por nocicepção muscular tônica (Tabela 1). Nós aprendemos a partir de dados obtidos em animais que nocicepção muscular produz mudanças significativas nas habilidades prioprioceptivas de neurônios relacionados ao movimento 33. Estimulo nociceptivo muscular é acompanhado por severera perda de sentido de posição da mão e pela perda de percepção do estímulo 34. Estes dados apontam para uma depressão induzida pela nocicepção por inibição pré sináptica ou pós sináptica tônica dos inter neurônios pré motores intercalados nas vias proprioceptivas da coluna vertebral. Estímulos nociceptivos podem modular (redução ou aumento) da atividade de impulsos aferentes dos fusos musculares, ou órgão tendinoso de Golgi podem afetar a capacidade do sistema nervoso central de utilizar informação proprioceptiva 23.

Além da alteração do input somatossensorial, nocicepção também muda processamento somato sensorial. Reorganização cortical tem sido identificada em pacientes sem etiologia nociceptiva demonstrável ou local, mas com dor crônica ou sensações não dolorosas patológicas 35-39. Em alguns estudos, a extensão da reorganização cortical foi correlacionada com a intensidade da dor no membro afetado 37,39,40. Alterações corticais podem ser causadas por nocicepção crônica 41,42. O estudo de 42 Birbaumer et al estabeleceu que a anestesia local leva a uma redução da dor do membro fantasma e na eliminação da reorganização cortical em indivíduos com amputação unilateral do membro superior. Do mesmo modo, as terapias que visam melhorar a integração sensório motor no sistema de controle motor, reduzem as reorganizações corticais e melhoram a dor 43,44.

O sistema nervoso simpático medeia interação nocicepção-motora

Nocicepção é um estresse importante e freqüente ou ativando o sistema de resposta de estresse, incluindo ampliação da atividade tônica no sistema nervoso simpático. Estímulos mecânicos nocivos induzidos pelos movimentos do joelho, e injeções intra-articulares de prostaglandinas (assemelhando-se a inflamação das articulações), evocam reflexos excitatórios das unidades de nervos simpáticos conjuntos, enquanto que em estímulos inofensivos não 22. Ampliação da atividade tônica no sistema nervoso simpático, exerce uma variedade de ações que podem explicar, pelo menos parte dos resultados sobre a interação nocicepção-motora. De fato, a amplificação crônica da atividade simpática tônica induz vasoconstrição nos músculos esqueléticos, modula a contração do músculo esquelético, e modula a descarga de diversos proprioceptores (por exemplo, fusos musculares) 0,45 Nocicepção em vasoconstrição simpática mantida leva ao fluxo insuficiente de sangue para os músculos de trabalho, produzindo hipóxia muscular e, conseqüentemente, aumento do estresse oxidativo, que por sua vez pode desencadear nocicepção no músculo 46.

Além disso, a amplificação crônica da atividade simpática tônica encurta a duração da contração nas fibras musculares lentas, que exige músculos antigravitacionais usarem um padrão diferente de ativação 45. Por fim, a amplificação da atividade simpática tônica deprime a sensibilidade dos proprioceptores, tais como os fusos musculares, o que por sua vez, piora a qualidade da informação proprioceptiva no sistema nervoso central 47. Este último pode explicar os achados de comprometimento da propriocepção em caso de nocicepção crônica. Conclui-se que a amplificação da nocicepção crônica induzida da atividade simpática tônica pode ser um fator crucial de deterioração da reação motora

Interação nocicepção-motora modula a transição da dor aguda para a crônica?

Interação nocicepção-motora pode modular a transição da dor aguda para crônica. Esta noção é suportada pela observação de que o efeito da nocicepção aguda na variabilidade motora difere nos estágios da dor crônica 48. Na verdade, nocicepção aguda é caracterizada por uma variabilidade motora elevada, resultando em adaptação de proteção 14 com atividade muscular diminuída durante tarefas funcionais 48. Nos estados de dor crônica, a magnitude da variabilidade motora diminui e a atividade muscular aumenta 48,49. Por exemplo, a unidade neural para o mm. esternocleidomastóideo no dor crônica do pescoço é menos seletiva em sintonia com a direção de produção de força 49. Isso resulta em maior ativação do mm. esternocleidomastóideo quando agindo como um antagonista 49. Assim, dor aguda(experimental) no pescoço reduz a atividade do mm. esternocleidomastóideo, 50 enquanto que a dor crônica de pescoço é caracterizada pela atividade aumentada e um padrão de relaxamento muscular diminuído do mm. esternocleidomastóideo após a contração 49.

Interrupção da imagem corporal em pacientes com dor crônica

Tem sido demonstrado que os neurônios receptivos multi (ou neurônios dinâmicos de amplo espectro) no corno dorsal da medula espinhal têm não só a capacidade de ativar em resposta a uma variedade de estímulos nociceptivos e estimulação mecânica fraca, mas eles também têm a capacidade de capturar todas as informações provenientes das interfaces com o ambiente externo (sensores na pele) e o meio interno (sensores do sistema musculoesquelético e vísceras) 51. Isso resulta em "atividade básica somestésica" informar o cérebro de informações relevantes para a integridade do corpo, contribuindo assim na construção do nosso "esquema corporal" 51 ou "imagem corporal".

A nocicepção altera o funcionamento dos neurônios multi receptivos. Hiperalgesia secundária refere-se ao aumento da capacidade de resposta de vários neurónios receptivos localizadas nos segmentos espinais da fonte primária de nocicepção 52. Em muitos casos de dor crônica, um estado de "sensibilização central" ocorre. Embora a sensibilização periférica seja um fenômeno local, sensibilização central é um processo essencial do sistema nervoso central. A sensibilização central é definida como um aumento da capacidade de resposta dos neurônios centrais à estímulos de nociceptores poli modais 53. A sensibilização central engloba processamento sensorial alterado no cérebro, 54 mal funcionamento de mecanismos anti nociceptivos descendentes, 55 aumento da atividade das vias nociceptivas facilitatórias, somação temporal de segunda dor ou conclusão, 54,56 e potencialização de longo prazo das sinapses neuronais no córtex cingulado anterior 57. Além disso, a neuromatriz da dor é hiperativa em caso de sensibilização central e dor crônica.

O aumento de atividade está presente em áreas do cérebro que se sabe estarem envolvidas em sensações de dor aguda, tais como a insula, o córtex cingulado anterior, e o córtex pré frontal, mas não no córtex somatossensorial primário e secundário 58. Uma neuromatriz de dor hiperativa também implica a atividade cerebral em regiões que não estão envolvidas nas sensações dor aguda: vários núcleos do tronco cerebral, o córtex frontal dorsolateral, e o córtex parietal associado 58. O resultado que diz respeito a neurônios multi receptivos é uma resposta aumentada marcada e ampliada, sobrepondo campos receptivos, que por sua vez interrompem a atividade somestésica de base proveniente destes neurônios multi receptivos. Assim, a imagem do corpo torna-se interrompida em pacientes com dor crônica devido à sensibilização central. Mesmo na ausência de nocicepção, a dor é freqüentemente experimentada em caso de sensibilização central. Assim, nocicepção crônica muitas vezes resulta em sensibilização central, mas não é mais necessária para a experiência da dor, uma vez que a sensibilização central foi estabelecida.

Perturbação da imagem do corpo pode ser reconhecida clinicamente por uma variedade de anomalias de movimento 51,59-63. Há evidências mostrando que a nocicepção aguda (experimental) é insuficiente para alterar a imagem corporal, 62 apoiando a nossa noção de que a perturbação da imagem corporal torna-se relevante apenas em pacientes com dor subaguda (6 a 12 semanas) para crônica (> 12 semanas). Acreditamos que a presença de duas ou mais anomalias, em combinação com dor crônica é evidência de sensibilização central suficiente. Diretrizes para o reconhecimento de sensibilização central são apresentados em outro lugar 64.

Inibição motora induzida por nocicepção crônica pode impedir re-treinamento motor efetivo

Notavelmente, os ajustes de controle de motor em resposta a nocicepção persistem apesar do alívio de nocicepção, que tem implicações potenciais para a dor de recorrência 27. Padrões de controle motor como tipicamente vistos durante os episódios de vários tipos de dor musculoesquelética persistem mesmo quando o paciente se recupera. Isto foi evidenciado em vários distúrbios musculoesqueléticos com altas taxas de recorrência, incluindo dor no pescoço65, dor lombar 66, e distúrbios associados ao chicote 5.
Apesar dessas observações, estratégias de reabilitação em todo o mundo continuam usando o controle de motor (re)treinando estratégias para aqueles com nocicepção crônica. Por um lado, isso parece uma abordagem razoável, dado o esquema corporal interrompido em muitos desses pacientes. Por outro lado, esta estratégia contradiz nossa atual compreensão da interação nocicepção-motora. Como explicado acima, nocicepção crônica inibe a resposta motora. Assim, o re-treinamento motor durante nocicepção crônica pode ser infrutífero. Uma possível solução para este problema é discutido abaixo. A este respeito, "re-treinamento motor" é definido como o uso de estratégias de exercícios com o objetivo de restaurar o controle motor (por exemplo, exercícios de estabilização central).

Discussão

Ativação de vias descendentes inibitórias nociceptivas ativam o re-treinamento motor?

Influências corticais na interacção nocicepção-motora são susceptíveis de ser, em parte, mediadas por receptores corticais de N-metil-D-aspartato, que foram mostrados para desempenhar um papel importante não só na mediação da nocicepção e produzir analgesia, mas também para assegurar a coordenação motora 67. A interrupção da função específicos do N-metil-D-aspartato no córtex traz resultados de déficits de coordenação motora 67. Estes observações animais apontam para a estreita interação entre analgesia nociceptiva e coordenação motora e, portanto, pode guiar-nos para a utilização de inibição nociceptiva para superar os efeitos delirantes de nocicepção no desempenho do motor.

Apesar da quantidade crescente de pesquisas nessa área, uma compreensão em profundidade da interação nocicepção-motora bidirecional ainda está longe de ser alcançada 68. Muitas questões permanecem, especialmente abordando o tratamento da interação nocicepção-motora. Portanto, mais pesquisas se justificam. Mais especificamente, embora estudos examinando os efeitos delirantes de nocicepção crônica sobre o desempenho motor em seres humanos são bastante grandes em número, os estudos avaliando o efeito de inibição nociceptiva em desempenho motor estão atualmente indisponíveis. Estudar os efeitos nocivos da nocicepção (sobre a resposta motora) é uma coisa, e busca de uma solução é outra. Ativação das vias inibitórias nociceptivas para superar os efeitos delirantes da nocicepção crônica na saída motora pode ser uma solução.

A conseqüência clínica da mudança de pensamento é parar de tentar restaurar o controle motor normal em caso de nocicepção crônica em pacientes com lesões musculoesqueléticas. Por exemplo, restaurar controle motor do tronco em pacientes com dor lombar é improvável que seja bem sucedido a menos que os efeitos delirantes de interação nocicepção-motora forem adressados. A hipótese é que a ativação de mecanismos inibitórios nociceptivos centrais, diminuindo a entrada nociceptiva, podem dirigir interações nocicepção-motoras. Por exemplo, a ativação da substância periaquedutal cinzenta ativa neurônios descendentes serotonérgicos e noradrenérgicos, que ativam a medula rostral ventro medial e a ponte dorsolateral, respectivamente 69.

Estes centros do tronco cerebral fornecem ação inibitória potente na entrada nociceptiva ao nível segmentar da coluna vertebral. Ativação de inibição descendente nociceptiva reduz entrada nociceptiva ao sistema nervoso central. Assim, a resposta motora pode ser (parcialmente) restaurada em condições de inibição nociceptiva. Esta hipótese é apoiada pela constatação de que o desempenho do pico de exercício melhora ao usar Acetaminofeno 70. Acetaminofeno atua principalmente centralmente: controla as forças de vias descendentes inibitórias, 71 ou seja, estas vias descendentes nociceptivas. Esta estratégia pode permitir que as estratégias de re-treinamento do controle motor sejam realizadas de forma eficaz.

Em linha com esse raciocínio é o uso de medicamentos inibidores da recaptação de serotonina em conjunto com o re-treinamento do controle motor. Fármacos inibidores da recaptação da serotonina ativam vias descendentes serotonérgicas que recrutam, em parte, interneurônios opióides contendo peptídeo no corno dorsal 72. Da mesma forma, analgésicos de ação central, como a duloxetina, uma serototina seletiva e equilibrada (5-HT) e inibidor da recaptação da norepinefrina (IRSN), provaram sua eficácia em uma variedade de condições de dor crônica, caracterizada pela sensibilização central (por exemplo, dor neuropática periférica diabética, 73 fibromialgia, 74 e osteoartrite 75). Ainda não está claro se estes efeitos clínicos podem ser reforçados através da combinação de uso de drogas com re-treinamento do controle motor.
Para explorar as conseqüências clínicas das interações nocicepção-motora ainda mais, o uso de realidade virtual ou a estimulação elétrica nervosa transcutânea convencional (TENS) em conjunto com o re-treinamento motor pode proporcionar oportunidades. A realidade virtual tem sido sugerida como terapia de dessensibilização, 76 e as provas em apoio dos seus efeitos analgésicos em pacientes com dor crônica foram fornecidas 77,78. A realidade virtual proporciona um ambiente realista, gerado por computador que permite o re-treinamento motor e, ao mesmo desvia a atenção do utilizador para longe da entrada nociceptiva simultânea. TENS convencional ativa fibras aferentes de grande diâmetro, que por sua vez ativam mecanismos inibitórios descendentes nociceptivos, ativando a substância cinzenta periaquedutal ventrolateral e a medula rostral ventro medial 79,80. Devido aos seus efeitos de curto prazo, a aplicação da TENS convencional antes ou durante do re-treinamento motor pode fornecer uma solução para superar as consequências delirantes de interações nocicepção-motoras. Do mesmo modo, a mobilização manual das articulações segmentalmente relacionadas com a fonte primária de nocicepção, exerce temporalmente (30 to 45min) ativação de vias descendente anti-nociceptivas 69,81-84. Assim, mobilização manual imediatamente seguida por re-treinamento do controle de motor também pode ser uma solução.

Conclusões

Pesquisa nos proporcionou uma maior compreensão da interação nocicepção-motora. Estímulo nociceptivo crônico resulta em revezamento cortical da resposta motora em humanos e uma atividade reduzida do músculo correspondente. Ainda mais, o sistema nervoso autônomo responde a nocicepção crônica com amplificação da atividade simpática tônica. Não só as vias de saída motora e simpática são afetadas pela entrada nociceptiva crônica, mas vias aferentes (propriocepção e processamento somatossensorial) também são influenciadas por nocicepção. Evidências que suportam um papel importante para a interação nocicepção-motora na transição da dor aguda para crônica estão acumulando. A imagem do corpo torna-se interrompida em pessoas com nocicepção crônica e dor crônica devido à sensibilização central. Perturbação da imagem corporal pode ser reconhecida clinicamente por uma variedade de anomalias de movimento.
Dando a possibilidade de que a inibição motora induzida pela nocicepção impede re-treinamento motor efetivo, parece razoável procurar estratégias de tratamento que revertem os efeitos delirantes de nocicepção crônica sobre o desempenho motor. Os estudos clínicos são necessários para examinar se ativando vias inibitórias nociceptivas é capaz de fazê-lo.

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