BUSCAR:    é assinante? Sou assinante Não sou assinante

A reabilitação dos musculos do assoalho pélvico utilizando a estabilização do tronco (Parte 1)

R. Sapsford. Man Ther Vol. 9 2004 3-12

Traduzido e adaptado do original R. Sapsford. Man Ther Vol. 9  2004 3-12  preservando os direitos e originalidade autoral. Proibida a cópia ou reprodução total ou parcial.

1. Introdução

Há dez anos atrás os fisioterapeutas musculoesqueléticos não considerariam o complexo muscular do assoalho pélvico (MAP – músculos do assoalho pélvico) ao tratar pacientes com a dor lombar ou a disfunção articular sacroilíaca (AS) e os fisioterapeutas que ensinam exercícios de MAP para o tratamento da incontinencia urinária por esforço (IUE) desencorajavam o uso dos músculos abdominais. Esta é uma opinião que está mudando agora.

A pesquisa conduziu a uma compreensão maior da sinergia entre o abdominal e MAP e de fato todos os grupo músculares que cercam a cápsula abdominal. Os MAP são considerados agora ter a função dupla de fornecer a estabilidade do tronco (Richardson e outros, 1999) e contribuir a continência e à eliminação da bexiga e do intestino.

A sinergia do abdominal e do MAP apresenta a oportunidade para uma abordagem diferente à reabilitação da disfunção pélvica do assoalho, que pode melhorar resultados clínicos. Cinco follow-ups de sete anos de mulheres com incontinência urinária depois de parto normal indica que o benefício da intervenção conservadora inicial, tal como um programa do fortalecimento de MAP, não é mantido (Wilson e outros, 2002). Os clínicos que tratam a função do assoalho pélvico acreditam que o exercício cognitivo de MAP deve ser executado antes e depois do parto para o resto da vida (Chiarelli e outros, 2003). Aqueles que tiveram que exercitar terapêuticamente para qualquer condição atestarão à natureza fastidiosa de um programa deste. A dor e o movimento limitado são grandes motivadores, mas a maioria de pessoas antecipam que a atividade geral manterá então a função. Em muitas mulheres que tiveram partos normais a atividade geral mantem a função de MAP sem nenhuns exercícios específicos de MAP (Gordon e Logue, 1984). Por que isto não acontece em todas as mulheres?

2. O assoalho pélvico como uma unidade musculoesquelética

O AP (Assoalho pélvico) é uma unidade musculoesquelética e como unidades similares tem subsistemas passivos, neural e ativos de controle (Panjabi, 1992). As fáscias do subsistema passivo são reforçados em ligamentos, mas não se assemelham a ligamentos articulares fortes. O grau de movimento destas camadas fasciais é variável e depende da extensão do estiramento associada com os partos normais. A variação genética na composição dos tecidos conetivos pode igualmente contribuir à extensibilidade aumentada (Vierhout e Terlouw, 2001).

O subsistema neural de controle confia no feedback sensorial dos fusos musculares abundantes dentro do MAP antigravitante. O estiramento lento ou rápido dos fusos gerará, através dos nervos eferentes gamma, de uma ativação sustentada ou dinâmica do músculo. Estas respostas neurais podem estar perturbadas nas mulheres que tiveram partos normais. Oitenta por cento das mulheres que submetem-se a seu primeiro parto normal têm evidência da denervação e reinervação do pubococígeo (PC), o MAP principal (Allen e outros, 1990). Dano neurológico foi mostrado igualmente no esfíncter anal externo (EAS) depois do parto normal (Snooks e outros, 1984; Sultan e outros, 1994). Algumas mulheres experimentam a perda de consciência da bexiga cheia, e podem perder um grande volume de urina sem perceber nos primeiros dias após o parto . Há resoluções neurológicas deste déficit geralmente dentro da primeira semana. Entretanto a inibição reflexa por traumatismo local pode causar deficits permanentes no recrutamento do músculo mesmo quando a dor desapareceu. Um cenário similar pode ocorrer nos homens que tiveram prostatectomias.
O papel do subsistema ativo é manter a continência e fornecer em repouso a sustentação para os órgãos contra à gravidade. Estas funções exigem a habilidade de atuar antes dos aumentos na pressão intraabdominal (PIA) (Constantinou e Govan, 1982). Os MAP igualmente contribuem à eliminação, à resposta sexual, ao PIA e à estabilidade lombo-pélvica. A dor local pode causar a inibição dos músculos locais, mas pode igualmente atrasar o sincronismo da contração. Isto pode conduzir à perda de controle da bexiga.
A contribuição do MAP ao PIA e à estabilidade do tronco pode ser explicada por sua ativação de reação em resposta à perturbação do tronco, resultando do movimento rápido do braço (Hodges e outros, 2002). Os MAP respondem em uma maneira similar aos outros componentes do sistema muscular local que inclui o transverso do abdômen (Hodges e Richardson, 1996), o diafragma (Hodges e outros, 1997) e as fibras profundas do multifidus lombar (Moseley e outros, 2002).

3. Co-ativação dos músculos do assoalho pélvico e abdominais

Uma pesquisa recente monitorou a atividade (EMG) electromiográfica no MAP e dos músculos abdominais durante a atividade voluntária (Sapsford e outros, 2001; Neumann e Gill, 2002). Com uma contração voluntária máxima do MAP, monitorada pela palpação vaginal digital do PC, todos os músculos abdominais, transverso do abdômen (TrA), obliquo interno (OI), oblíquo externo (OE) e reto abdominal (RA) foram ativados. A resposta no RA era mínima. As mudanças em posições passiva mantidas da coluna lombar variaram a proporção de EMG nos músculos abdominais, particularmente enviesam. In lumbar flexion the OE showed the greatest activity, whereas in lumbar extension TrA produced the dominant response (Sapsford et al., 2001). When only a gentle MAP contraction was performed TrA produced the dominant response irrespective of lumbar spine position. Conversely when various abdominal isometric manoeuvres were performed, increasing abdominal muscle EMG activity resulted in increasing EMG activity in PC and EAS (Sapsford and Hodges, 2001).

A co-ativação dos MAP e das fibras profundas do multifidios lombares foi observada clinicamente (Richardson et al., 1999), mas nenhum estudo confirmando tal coativação foi encontrado.

4. Músculos do assoalho pélvico

Os MAP são divididos em três camadas. Superficial - bulboesponjoso, isquiocavernoso e músculos transversais superficiais do períneo e o esfíncter anal externo. Intermediário - esfíncter uretral intrínseco, transversal profundo do períneo, e nas mulheres, compressor uretral e o esfíncter uretrovaginal (DeLancey, 1990). Profundo – elevador do ânus que compreende o puboretal (PR), o pubococcígeo (PC) e iliococcígeo, e isquioccígeo, igualmente conhecido como o coccígeo. As fibras entre o PC e a vagina foram descritas igualmente (DeLancey, 1990).

Os MAP são o único grupo muscular que suporta carga de maneira transversa no corpo. Amostras de biópsia tomadas do PC nas mulheres assintomáticas mostraram entre 67 a 76% de fibras lentas de contração muscular (Gilpin e outros, 1989). A atividade contínua tónica do MAP foi demonstrada em repouso, sentado e em pé (Vereeken e outros, 1975; Deindl e outros, 1993). Esta atividade contínua tónica faz estes músculos seridos ideais à sustentação antigravitante. O esfíncter anal externo igualmente exibe a atividade tónica, que é responsável por aproximadamente 15% da pressão em repouso. Enquanto a atividade de MAP foi avaliada durante a ativação cognitiva e funcional usando uma amplitude das modalidades mostrou-se que as respostas funcionais automáticas não refletem necessariamente a ativação voluntária (Deindl e outros, 1994; Wijma e outros, 1991).

As tarefas funcionais tais como o levantamento, assoar o nariz, o riso, tossir, espirrar, e a valsalva (um esforço expiratório forçado com a glote fechada) recrutam a MAP com os músculos abdominais para aumentar a PIA, gerar uma força expiratória e manter a continência. Em todas estas tarefas o complexo de MAP deve assegurar o fechamento uretral e anal antes do aumento no PIA para a continência deve ser mantida. Assoar o nariz, o riso, tossir, espirrar recrutam os mesmos padrões de ativação de MAP, diafragmático e abdominal, mas com variações na força. Veja as figs. 1-4 para a respresentação destes músculos durante ações inspiratória e expiratórias. 

Fig. 1 Respiração  ao repouso. (A) na inspiração o difragma desce e a parede abdominal se move para frente. (B) na expiração o diafragma sobre a parede se move para dentro.	Fig. 2  Assoando o nariz. (A) Na inspiração o movimento é similar a respiração ao repouso. (B) Ao assoprar, a parede abdominal retrai e o assoalho pélvico contrai.

Fig. 3 Tosse. (A) O esforço inspiratório antes da tosse envolve rápida descida do diafragma e a parede abdominal se move bem para fora. (B) Na tosse o abdomem e o assoalho contraem fortemente e o difragma é forçado para cima.	Fig. 4  Espirro. (A) O efeito inspiratório é provavelmente similar ao da tosse. (B) O espirro requer uma contração mais rápida e mais forte do abdomem e do assoalho do que a tosse.

Os estudos da função do MAP foram empreendidos geralmente nas mulheres, porque a disfunção do assoalho pélvico é predominante um problema de mulheres, com o parto normal considerado o catalizador na maioria dos casos (Viktrup, 2002). As mulheres que tiveram secções cesareanas eletivas estão em menos risco de disfunção a curto prazo (Snooks e outros, 1984; Viktrup, 2002), mas a longo prazo é ainda são vulneráveis (MacLennan e outros, 2000). Entretanto a (IUE) ocorre em mulheres nulíparas durante atividades elevadas de impacto e com o espirro e tossir, embora com uma predominância muito mais baixa do que nas mulheres que já pariram (BO e outros, 1994; Nygaard e outros, 1994). É após a prostatectomia radical para o câncer da próstata que os homens podem experimentar IUE contínua. As mudanças na atividade muscular abdominal não foram investigadas naquelas com disfunção de MAP.

5. Controle do órgão pélvico

A continência urinária depende da atividade tônica e fásica do MAP. Estes contribuem a:

- uma bexiga estável durante o enchimento e tossir (Mahony e outros, 1977);
- uma pressão de fechamento uretral ao repouso > pressão da bexiga;
- um aumento na pressão de fechamento uretral que precede e é maior do que o aumento da PIA com atividades do esforço e de impacto.

A disfunção da AP pode ocorrer nos sistemas uretrovesical, uterovaginal ou anoretal e freqüentemente mais de um ao mesmo tempo (Maglinte e outros, 1999). Os distúrbios e as deficiências na atividade de MAP podem ser associados com as circunstâncias listadas abaixo, embora é importante estar ciente que outros fatores, tais como a frouxidão fascial e a disfunção muscular lisa, estão envolvidos igualmente.

6. Distúrbios na função do órgão pélvico

A sustentação tônica pobre é provável ser um fator nas seguintes circunstâncias:

* Freqüência urinária - aumentada no dia.
* Urgência urinária – um desejo repentino para urinar com inabilidade para adiar.
* Escoamento urinário - pode ser uma perda por insensibilidade levando a perdas durante atividades eretas.
* Prolapso vaginal – um peso vaginal suprapúbico com ou sem uma protuberância vaginal palpável.

A sustentação tônica e a força inadequadas contribuem ao seguinte:

* Incontinência urinária por esforço: escape involuntário da urina com esforço ou impacto.
* Incontinência urinária de urgência: escape involuntário associado com a urgência.
* Defecação obstruída (tipo B): a inabilidade em esvaziar o reto mesmo com o força, devido à falta da sustentação retal.

O MAP hiperativo e a não liberação do MAP foram implicados nas seguintes circunstâncias:

* Disfunção de esvaziamento: hesitação em iniciar o fluxo, lento ou interrompido, esvaziamento incompleto.
* Dispareunia e vaginismus: penetração dolorosa durante o coitus.
* Defecação obstruída (tipo A): referido às vezes como anismus-inabilidade de liberar o ânus para evacuar o centeúdo retal.
* Dor Perineal e perianal: dor muscular que tende a ser pior sentado, ou na flexão lombar ativamente sustentada.

Considerando que o MAP é peça do sistema muscular local de estabilidade do tronco, os deficits em outros músculos locais podem afetar a atividade tônica de MAP e o sincronismo de seu recrutamento fásico durante atividades funcionais. A dor lombar aguda (LBP) foi encontrada alterar o controle motor do multifidus e do TrA lombares (Hides e outros, 1994; Hodges e Richardson, 1996). A dor lombar pode ser o disparador que reduz a sustentação tónico do MAP em um número de condições tais como o prolapso, freqüência urinária, IUE, urgência, incontinence (Eisenstein e outros, 1994). A disfunção sacroiliaca igualmente interfere com o sistema da estabilidade do tronco. O incontinencia urinária de urgência foi relatada nesta circunstância, e resolvido quando a dor da AS foi aliviada (Dangaria, 1998; O' Sullivan e outros, 2001).

7. Incontinência urinária de esforço

IUE é o tipo o mais comum de disfunção urinária em mulheres mais novas. O parto normal é reconhecido como a causa predominante (Viktrup, 2002), mas não todos os sofredores desenvolvem esta circunstância imediatamente após o parto. Algumas mulheres desenvolvem-na muitos anos depois que a gravidez foi terminada. Outro experimentam IUE antes da gravidez, e sua ocorrência durante a gravidez pode parcialmente ser atribuída aos hormônios relaxin e progesterona.
O manejo conservador de IUE pela reabilitação do MAP é advogado como uma intervenção preliminar. Este abordagem não tem nenhum efeito adverso e foi mostrado ser eficaz em casos suave-à-moderados da perda da urina (BO e outros, 1999). Os tratamentos centraram-se geralmente sobre o aumento da força de MAP. Entretanto, há um número de deficiências fasciais e musculares que contribuem a IUE. Compreender esta patofisiologia pode igualmente ajudar em determinar as estratégias conservadoras melhores de reabilitação e o resultado provável da reabilitação do músculo.

* A baixa pressão de fechamento uretral em repouso < 20 cm H2O- pode ser devido às mudanças na qualidade do tecido com idade, na falta do estrógeno, na neuropatia e no tecido cicatricial. Isto é denominado deficiência intrínseca do esfíncter, e pode ser manifestado na incontinência de escoamento quando ereto assim como a perda com esforço. A pressão uretral de descanso não foi melhorada pelos programas do fortalecimento de MAP (BO e outros, 1999).

* Sustentação deficiente uretral e do pescoço da bexiga : A uretra é suportada pela parede vaginal anterior que tem conecções fasciais ao PC. O estiramento fascial permite o movimento vaginal excessivo em um sentido dorsal e caudal durante aumentos no PIA. O ângulo uretrovesical alarga-se e o pescoço da bexiga desce e abre permitir o ingresso da urina (Schaer e outros, 1995). Em algumas mulheres o fechamento uretral com tossir é mantido mas a perda da urina com atividades do impacto tais como corrida ou o salto repetido ocorre. Os rasgos paravaginal fasciais podem igualmente conduzir à falta da sustentação vaginal. Estes podem somente ser remediados pela cirurgia (Maher, 2003).

* Atividade tônica deficiente de MAP: A habilidade de sustentar uma preensão prolongada de MAP é reduzida nas mulheres com o IUE em comparação com mulheres nulíparas, e a atividade tônica de descanso pode ser ausente (Deindl e outros, 1994). O exercício moderado prolongado confia quase exclusivamente em fibras de contração lenta. A atividade muscular tónica pode ser um precursor ao recrutamento fásico eficaz durante atividades do esforço tais como o levantamento e a corrida.

* Atraso no recrutamento do MAP: A atividade de MAP durante aumentos no PIA pode não ser gerada no momento adequado. Em um estudo do EMG de mulheres nulíparas com o IUE no esforço físico e em tossir, notou-se que a pressão uretral desce para zero no instante da tosse ainda que oo esfíncter uretral e os músculos PC foram recrutados no tossir. Este achado da pressão uretral zero pode indicar um atraso no recrutamento do músculo ou de sua força que é inadequada para suportar de encontro a PIA (BO e outros, 1994).

* Contração assimétrica do MAP: O recrutamento unilateral do MAP pode ocorrer com esforço voluntário, ou somente ao tossir (Deindl e outros, 1994). A neuropatia periférica parcial pode ocorrer com parto normal, mas o recrutamento unilateral com tossir indica um deficit neural. A atividade voluntária de MAP é controlada pelo córtex motor (Blok e outros, 1997a). Entretanto é o ponte, sem nenhuma conexão ao córtex motor, que controla os aspectos automáticos da micção (Blok e outros, 1997b).

* Fraqueza de MAP: A força do músculo é geralmente mais fraca nas mulheres que apresentam com IUE do que em indivíduos assintomáticos (Gunnarsson e Mattiasson, 1999). Porém a maior força de MAP não conduz necessariamente à continência (Hextal e outros, 1999).

* A respiração diafragmática aumenta o diâmetro ântero-posterior abdominal com a inspiração e o estiramento resultante nos músculos abdominais podem realçar sua força da contração durante uma tosse (Van Lunteren e outros, 1989). Uma contração abdominal isométrica forte desenvolve uma contração forte de MAP (Sapsford e Hodges, 2001). A ação global dos músculos abdominais que pode ocorrer com dor lombar (Richardson e outros, 1999) restringe o estiramento précontrátil abdominal que ocorre geralmente durante o esforço inspiratória de uma tosse. Um efeito similar ocorre se a parede abdominal está muito relaxada e o diafragma está baixo em repouso. Nestes pacientes mesmo o esforço inspiratório tranquilo exige a elevação superior da caixa torácica. Isto pode afetar o recrutamento dos músculos abdominais e conseqüentemente o MAP durante uma tosse. A compressão da caixa torácica superior e o alargamento lateral da caixa torácica mais baixa ocorrem ao tossir. Na caixa torácica superior dos tetraplégicos a compressão é efetuada pela parcela clavicular do peitoral maior, mas um alargamento da parte baixa da caixa torácica é deficiente (Estenne e DeTroyer, 1990).

Músculos abdominais fracos: A eficácia de tossir confia na geração de pressão intratorácica adequada para expelir o irritante a mediada que a glote abre. A pressão intratorácica é gerada geralmente pela compressão da caixa torácica e pelo aumento no PIA pela contração de TrA e dos músculos de OE. Porém no tetraplégico, que não tem nenhuma inervação do músculo abdominal, a parede abdominal protrai para fora enquanto tossem (Estenne e DeTroyer, 1990). Esta protuberância é devido à pressão pleural transmitida, porque a atividade diafragmática do EMG não difere daquela nos sujeitos saudáveis durante o tossir (Estenne e Gorini, 1992). Protrair similar da parede abdominal foi notado em muitas mulheres com IUE enquanto tossem. Pode ocorrer mesmo durante assoar o nariz, especialmente em uma posição desleixada com apoio quando não há nenhum pretensionamento dos músculos abdominais. Os músculos abdominais fracos podem permitir que isto aconteça, mas o mecanismo da elevação superior da caixa torácica para o esforço inspiratória pode igualmente ser um fator. Quando a parede abdominal é protraída desse modo há uma atividade diminuída no MAP (Sapsford e Hodges, 2001). Figos. 5 e 6 mostra o recrutamento do músculo nos pacientes com IUE.

Fig. 5 Incontinência urinária por esforço ao assoar o nariz, tossir, espirrar. (A) Em indivíduos com IUE que tem abdominais fracos, esses atos são similares aos individuso normais, onde há menos escursão abdominal e mais mov. da caixa torácica. (B) Duramte a fase expiratória, a parede abdominal sai para fora e o assoalho pélvico é forçado para baixo.	Fig. 6 Elevação da caixa torácica em IUE durante a tosse, espirro, etc. (A) Quando a elevação da caixa torácica é usada na inspiração antes do ato, a parede abdominal tende a ser alongada e retraida um pouco ainda que o diafragma desça. (B) Na fase expiratória, a caixa torácica desce e a parede abdominal protrunde e o assoalho desce.

REFERÊNCIAS

Veja parte 2 deste artigo.