Hipercifose relativa à idade: suas causas, consequencias e manejo
B. Katzman, L. Wanek, J. Shepard, D. Sellmeyer. J Orthop Sports Phys Ther V. 40 2010
A hipercifose postural relativa à idade é uma curvatura anterior exagerada da coluna torácica, referida às vezes como a corcunda ou deformidade gibosa. Esta condição atrapalha a mobilidade (2,31) e aumenta o risco das quedas (33) e fraturas (26). A história natural da hipercifose não é bem estabelecida. A hipercifose pode vir da fraqueza muscular e da doença degenerativa do disco, conduzindo às fraturas vertebrais e agravando a hipercifose, ou das fraturas vertebrais iniciais que precipitam seu desenvolvimento.
Definição e prevalência
Enquanto uma pequena quantidade de curvatura anterior da coluna torácica é normal e presente devido à forma dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, um ângulo de cifose maior do que 40°, que é o 95th percentil do normal para adultos jovens, está definido como a hipercifose (15,62). Na infância e com a terceira década da vida o ângulo da cifose é na média de 20° a 29° (15). Após 40 anos de idade, o ângulo da cifose começa a aumentar - mais rapidamente em mulheres do que em homens (15) - de uma média de 43° nas mulheres de 55 a 60 anos a uma média de 52° nas mulheres 76 a 80 anos de idade (12). Os relatórios da predominância e da incidência da hipercifose em uns adultos mais velhos variam de aproximadamente 20% a 40% tanto entre os homens e as mulheres (32,60). Conforme o ângulo de cifose aumenta, o desempenho físico e qualidade da vida frequentemente declinam, fazendo a intervenção precoce para a hipercifose uma prioridade.
Medição
Fig. 1: O angulo de Cobb
A técnica ortopédica padrão “ouro” para a avaliação da cifose torácica é a radigrafia da coluna lateral ereta. Nas pessoas idosas, a radiografa da coluna pode ser tirada na posição supino para o conforto. O ângulo do Cobb da cifose é calculado das linhas perpendiculares extraídas em um radiograph padrão da coluna torácica: uma linha estende através da placa terminal superior do corpo vertebral, marcando o começo da curva torácica (geralmente em T4), e da placa terminal inferior do corpo, marcando o final da curva torácica (geralmente em T12) (FIGURE1) (29). Enquanto este método é o padrão ouro, ele está limitado pela necessidade da radiografia.
As alternativas aceitáveis são o cifômetro de Debrunner e a régua flexicurva (41). Ambos os métodos são executados em pé. O cifômetro mede o ângulo da cifose com os braços do prolongador são colocados na parte superior e a parte inferior da curva torácica, geralmente sobre os processos espinhosos de T2 e T3 superior, e inferiormente T11 e T12 (FIGURE2) (41). A régua do flexicurva é um dispositivo plástico, moldavel que é alinhado sobre o processo espinhoso C7 até o espaço entre L5-S1; a régua é moldada à curvatura da coluna e as curvas torácicas e lombares são seguidas (FIGURE3). O índice da cifose é calculado como a largura dividida pelo comprimento da curva torácica, multiplicado por 100 (47). Um índice maior de 13 da cifose é definido como hipercifótico (40).
Fig. 2: Cifômetro de Debrunner
Outras medidas clínicas são usadas às vezes para determinar a postura do hipercifótico. As medidas eretas do tragus à parede ou do occipúcio à parede, e a medida supino do número de blocos de 1,5 cm necessários para suportar a cabeça foram descritas (2,33); entretanto, a confiabilidade destes métodos não foi investigada e não há nenhum estudo que compara estas medidas à radiografia do padrão ouro.
Consequencias clinicas da hipercifose
Limitações funcionais
A cifose excessiva tem efeitos prejudiciais no desempenho físico, na habilidade em executar atividades da vida diária, e na qualidade de vida total (2,52,60). As mulheres com postura do hipercifótico demonstram dificuldade em levanta-se de uma cadeira repetidamente sem usar seus braços (2,31), tem significativamente mais instabilidade, velocidade mais lenta da marcha, base mais larga da sustentação na marcha e velocidade de subir escada diminuída (2) - prejuízos que foram associados com o risco aumentado por quedas. Além, as mulheres osteoporóticas com hipercifose tem maior balanço postural comparado àquelas com a postura normal (42).
Fig 3: Régua flexicurva
Alterações musculoesqueléticas
Conforme a cifose aumenta, há umas alterações concomitantes no alinhamento normal do plano sagital que pode causar a dor e o risco de disfunção no ombro e na cintura pélvica, e na coluna cervical, torácica, e lombar. A postura em protrusão de cabeça, protração da escápula, e redução da lordose lombar, e a altura ereta diminuída é associada frequentemente com o aumento postural das mudanças da hipercifose (2). Estas mudanças posturais aumentam a tendencia em flexão em torno das articulações do quadril e do ombro que podem interferir com a mecânica articular e os padrões de movimento normais.
A hipercifose é um fator de risco significativo para as fraturas futuras vertebrais e da extremidade (12,13,26). Mulheres idosas com hipercifose têm um risco aumentado em 70% da fraturas, independente da idade ou de fratura prévia, e o risco para a fratura aumenta enquanto a hipercifose progride (26).
Mortalidade
A postura do hipercifótico foi associada com a mortalidade aumentada, sendo as taxas de mortalidade mais elevadas associadas com a severidade da cifose (32). A capacidade vital reduzida também é associada com a hipercifose, e a hipercifose severa é previsor de morte pulmonar entre as mulheres (28,38). As mulheres no quartil mais elevado da cifose eram mais prováveis de morrer de morte pulmonar comparada com as aquelas nos quartil mais baixos da cifose (28). Dois estudos de côorte recentes confirmam estes efeitos adversos para a saúde provocados pela hipercifose mesmo depois de um ajuste para as fraturas vertebrais e para a densidade mineral do osso (30,32).
Fatores de risco
As causas da hipercifose anda carecem de explicações completas. Entretanto, os prejuízos musculoesqueléticos, neuromusculares, e sensoriais múltiplos são preditores significativos de hipercifose relativa à idade.
Fraturas vertebrais
A cifose aumenta com o número de fraturas vertebrais e é relacionada mais fortemente às fraturas torácicas do que as fraturas lombares (12). A hipercifose é mais proeminente nas mulheres com as fraturas anteriores torácicas múltiplas em cunha (12). As mulheres sem fraturas vertebrais, que têm maiores graus de cifose, são mais prováveis em experimentar uma fratura vertebral subseqüente (26). Os modelos biomecânicos de carga em stress na coluna sugerem que as forças aplicadas à coluna osteoporótica durante a vida diária possam causar as fraturas vertebrais e abaulamento por compressão (5,37). A severidade do abaulamento aumenta a medidad que há diminuições minerais da densidade do osso, tendo por resultado maiores números de fraturas de compressão vertebrais e de um ciclo adicional da hipercifose crescente (16,21,46).
Doença degenerativa do disco
Muitas pessoas consideram fraturas vertebrais ser a causa subjacente de hipercifose relativa à idade, embora os estudos de uns adultos mais velhos relatem que somente aproximadamente 40% dos homens e das mulheres com a hipercifose mais severa têm a compressão vertebral ou fraturas em cunha (53). Um achado radiográfico comum associado com a hipercifose entre uns adultos mais velhos é a doença degenerativa do disco (16,43,53). Em um estudo das mulheres saudáveis de idade entre 39 a 91 anos, havia uma correlação significativa entre a altura do disco e o ângulo anterior da cifose (43); enquanto a altura anterior do disco diminuiu, o ângulo da cifose aumentou. Outros relataram que a maioria dos adultos mais velhos com 50 a 96 anos de idade com hipercifose não tinham a doença degenerativa do disco e nenhuma evidência das fraturas ou da osteoporose vertebral (53) que sugere que a hipercifose não prevê fraturas ou osteoporose. Entretanto, uma associação importante entre a relação da altura antero-posterior do corpo e o ângulo vertebral da cifose sugere que seja a influência combinada da doença degenerativa do disco e de deformidades vertebrais anteriores que esclarece a variação significativa na cifose (16,53).
Fraqueza muscular
Diversos estudos confirmam que a hipercifose está associada com a fraqueza muscular espinhal do extensor (27,56,57). Em mulheres pós-menopausa saudáveis, a força dos músculos extensores espinhais é associada de maneira inversa com a cifose.
Mobilidade diminuída
A mobilidade espinhal diminuída da extensão ocorre com o envelhecimento, interferindo com a habilidade de estar ereta e manter o alinhamento postural normal (22). Os estudos do cadáver sugerem que a calcificação e a ossificação do ligamento longitudinal anterior na região torácica possam contribuir no ângulo de Cobb aumentado da cifose (4). Além disso, músculos de flexor peitorais e do quadril mais curtos estão ligados à hipercifose severa, embora não se saiba se os músculos curtos puxam os ombros e os quadris anteriormente, ou se a postura cifótica conduz a uma musculatura anterior mais curta (2). Há provável outras contribuições musculares, ligamentosas, tecidos conetivos, e articulares que não foram identificados.
Deficits sensoriais
Os deficits relativos à idade nos sistemas somatosensoriais, visuais, e vestibular contribuem provavelmente à perda de controle postural ereto. Com uma perda de entrada proprioceptiva e vibratéria das articulações nos membros inferiores nos adultos idosos comparados com os adultos novos (14), a percepção do alinhamento vertical ereto torna-se prejudicada (14,25) e pode-se mais ainda comprometer o alinhamento postural ereto.
Tratamento da hipercifose
Há uma falta de intervenções médicas eficazes para a hipercifose. A fisioterapia deve ser uma abordagem de primeira instância, particularmente porque muitas das causas da hipercifose são da origem musculoesquelética. O reconhecimento e o tratamento da hipercifose podem contribuir ao risco reduzido de quedas, de fraturas, e de limitações funcionais. Diversas intervenções da fisioterapia visadas reduzindo a hipercifose estão atualmente disponíveis.
Medicina e cirurgia
Muitos homens e mulheres com hipercifose predominante são tratados com medicamentos reabsorsivos osteoporoticos ou de fortalecimento ósseo porque eles têm baixas densidades do osso ou fraturas das vertebras. Enquanto o tratamento da osteoporose ajudar a impedir fraturas da coluna, nenhuma medicamentação se mostrou eficaz para melhorar a hipercifose. Vertebroplastia e cifoplastia são procedimentos cirúrgicos usados primeiramente para tratar a dor refratária que segue a fratura vertebral, e foi mostrado reduzir o ângulo da cifose em populações seletas de pacientes apenas (8,61). Entretanto, as evidências sugerem que a inabilidade física e o alívio da dor possam ser melhorados após a vertebroplastia e cifoplastia quando comparados ao manejo médico somente dentro dos primeiros 3 meses após a intervenção (45). Além disso, a evidência recente de 2 estudos aleatórios controlados sugere que a melhoria clínica na inabilidade física e na dor é similar entre pacientes pós vertebroplastia, comparado ao procedimento “falso” em fraturas vertebrais dolorosas, em 1 mês e em 6 no follow-up (“acompanhamento pós estudo científico” NT) (7,35). As experimentações randomisados de alta qualidade com follow-up a longo prazo são necessárias para investigar benefícios destes procedimentos em fraturas vertebrais subseqüentes. Nenhum estudo investigou os efeitos na cifose do tratamento combinado com medicamentações, intervenções cirúrgicas, e intervenções da fisioterapia.
Exercício: Indicações e Contraindications
A pesquisa de Sinaki e outros (59) sugere que as forças aplicadas à coluna durante o exercício podem alterar a ocorrência de fraturas de compressão vertebrais subseqüentes nas mulheres com fratura prévia. Neste estudo, 68% das mulheres que executaram exercícios da flexão desenvolveu uma fratura subseqüente dentro dos seguintes 6 meses, comparados com o somente 16% daqueles que executaram exercícios da extensão, sugerindo que os exercícios da flexão aumentassem o risco da fratura (59). Além, os modelos conceptuais da carga espinhal sugerem que o esforço da flexão na coluna aumenta o risco para fraturas quando a força subjacente do osso está danificada (5) e pode parcialmente explicar porque mulheres mais idosas com hipercifose têm um risco aumentado independente da idade ou da fratura prévia (26). Então, é importante treinar indivíduos com hipercifose relativa à idade para evitar esforços da flexão na coluna durante o exercício e as atividades da vida diária, não obstante se tenham uma fratura prévia. Além disso, o treinamento usando a estabilização do tronco deve evitar os exercícicios abdominais para reduzir a tendência à flexão na coluna.
Em uma pesquisa randomisada de exercícios pronos de extensão do tronco em 60 mulheres pós-menopausas saudáveis, o ângulo da cifose e a força de extensão da coluna melhoraram da liha de base entre mulheres com a cifose mais severa e a fraqueza significativa dos músculos extensores espinhais, sugerindo que a hipercifose pudesse ser modificada por exercicios para os músculos extensores espinhais (27). Os indivíduos no grupo da intervenção executaram 10 repetições de exercícios pronos em extensão do tronco 5 vezes por semana por um ano enquanto usavam uma mochila com peso (FIGURE4) (27). Nos 10 anos de follow-up, o número de fraturas de compressão vertebrais foi significativamente mais baixo no grupo da intervenção comparado ao controle, não obstante a cifose ou a força, mesmo que a intervenção não tenha sido continuada no tempo do follow-up (57).
Fig. 4: Exercicio de extensão do tronco com peso
Em uma experimentação sem grupo controle de uma intervenção multidimensional do exercício entre 21 mulheres mais velhas com a cifose maior ou igual a 50°, a cifose melhorou 11% após 3 meses do exercício (36). A intervenção do exercício foi projetada a alvejar de maneira múltipla os impedimentos de força, amplitude de movimento e sensoriais associados com a cifose, e incluiu exercicios em extensão da coluna em prono ou na posição quadrupede com pesos, ativação do trapézio inferior e do transverso do abdomen, mobilidade da coluna, um alongamento do ombro e do quadril, e treinamento postural do alinhamento duas vezes por semana por 12 semanas em grupo (36). Os participantes mantiveram ganhos na força espinhal da extensão e no desempenho físico, e melhorias adicionais demonstradas na medida da cifose 1 ano após ter terminado o programa de um exercício de 12 semanas sem uma intervenção adicional no follow-up. Estes resultados apresentam a evidência que os exercícios destinados a reduzir a hipercifose fornecem benefícios a longo prazo (48).
Em uma investigação entre 81 mulheres, de idade entre 50 a 59 anos, os participantes foram instruídos a executar os exercicios de extensão espinhal 3 vezes por semana por 1 year (1). Apenas 15 destas mulheres cumpriram com os exercícios 3 vezes por semana e 20 não fizeram alguns dos exercícios. O grupo de 15 mulheres que foram complacentes foi comparado ao grupo de 20 quem não foi (1). A cifose e a postura em protrusão da cabeça foram reduzidas significativamente entre o grupo complacente do exercício comparado com o grupo que não os fez regularmente (1). Renno e col (50) usaram exercícios respiratórios combinados com exercicios de fortalecimentos para os extensores da coluna e exercícios aeróbios em um estudo de 14 mulheres com osteoporose. Eles encontraram que as pressões respiratórias melhoraram 12% a 23%, a tolerância do exercício aumentou 13%, e a curvatura torácica foi reduzida em 5% (50). Enquanto não é claro qual destas intervenções ou se a redução da hipercifose explica as melhoras na pressões respiratórias e tolerância ao exercício, este estudo sugere a importância de se avaliar e incorporar a capacidade de pulmão e exercícios respiratórios nesta população.
Terapia Manual / Mobilização
Três estudos de caso sugerem que as mobilizações miofascial, espinhal, e as técnicas escapulares melhoram o alinhamento postural nos pacientes com hipercifose (11,39,51). Os fisioterapeutas relataram redução da cifose após a mobilização miofascial dos tecidos moles (11), mobilização neuroevolutiva, espinhal, e scapular (51) e as técnicas terapêuticas ativas do movimento (39). Estas técnicas não foram sujeitadas à avaliação rigorosa nos ensaios clínicos. O exercício terapêutico, tal como jazer da auto-mobilização supino em um rolo da espuma, foi usado com sucesso em um programa multidimensional do exercício que reduzisse a cifose entre as mulheres do hipercifótico (36). Este tipo de técnica da auto-mobilização pode apropriadamente ser aplicado nesta população.
Coletes
Fig 5: Colete com peso para extensão
Em uma experimentação controlada randomisada com mulheres mais velhas de 62 anos com osteoporose e cifose maior ou igual a 60°, usar uma ortose espinhal da Spinomed (Medi, Whitsett, NC) 2 horas por dia por 6 meses conduziu a uma diminuição de 11% no ângulo da cifose, melhora na altura ereta, na força espinhal aumentada do extensor, e diminuica do balanço postural (49). Embora a ortose pareça ser benéfica, o suporte pasiivo da mesma não fornece os efeitos benéficos do exercício no osso (63). Ainda não estudado mas o uso do colete em combinação com exercícios terapêuticos pode fornecer o efeito benéfico adicional.
A ortose com peso para cifose é uma outra alternativa de colete para a hipercifose (FIGURA 5) (55). Este dispositivo de pouco peso inserido numa veste, segundo alguns, melhora o equilibrio e reduz a dor entre as mulheres osteoporóticas hipercifóticas (55).
Bandagem
A bandagem terapêutica pode igualmente reduzir o ângulo da cifose de acordo com uma pesquisa preliminar em 15 mulheres com as fraturas vertebrais osteoporóticas; aqueles com a cifose inicial maior tiveram a maior redução na cifose com a bandagem (FIGURA 6) (19). A bandagem durante 3 tarefas de 40 segundos na posição em pé estática reduziu o ângulo da cifose imediatamente depois das tarefas, comparadas com a bandagem falsa ou nenhuma bandagem (19).
Fig. 6: Redução da cifose com bandagem
CONCLUSÃO
A cifose é comum em uns indivíduos mais velhos, aumenta o risco para a fratura e a mortalidade, e é associada com a diminuição do desempenho físico, da saúde, e da qualidade de vida. A seleção como propensos à hipercifose poderia facilmente ser executada no ambiente clínico e a evidência sugere até agora que as intervenções conservadoras relativamente simples, disponíveis, e baratas possam ter um efeito benéfico. Pesquisas adicionais e, as experimentações clínicas randomisados particularmente grandes, bem-controladas são necessárias para desenvolver estratégias ótimas para tratar a hipercifose e impedir suas sérias complicações associadas.
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