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Avaliação e tratamento da osteoartrite de quadril

Kevin Sims. Journal of Manual Therapy

Traduzido e adaptado do original K Sims. J Manual Therapy (1999) 4(3), 136 -144 preservando os direitos e originalidade autoral. Proibida a cópia ou reprodução total ou parcial.

INTRODUÇÃO

Deve ser uma extensão lógica da avaliação que identifica a articulação envolvida e os fatores que conduzem ao desenvolvimento da patologia. Ao término do exame clínico o clínico tem que responder as perguntas seguintes:

• O quadril é envolvido?
• Há uma apresentação reconhecível de OA?
• A que condições mecânicas adversas está sendo sujeitado o quadril?
• O que está causando as condições adversas?

A relação íntima entre a coluna lombar, articulação sacroilíaca (ASI) e quadril fazem o diagnóstico diferencial difícil. Problemas na coluna lombar e de quadril podem coexistir freqüentemente (O�erski & MacNab 1983; Mellin 1988; Austin 1990; Greenwood et al. 1998), e a ASI pode estar associado com dor lombar (Vleeming et al. 1996) e patologia de quadril (Cibulka & Delitto 1993). O processo de raciocínio clínico para diagnóstico físico e manejo é empreendido com uma história completa e exame físico.

EXAME CLÍNICO

O exame subjetivo é o primeiro passo para identificar um possível envolvimento de quadril. A área de dor pode prover alguma informação (Figo. 1). Dor na virilha normalmente se origina do quadril (Adams & Hamblen 1995). Dor nas nádegas pode surgir da ASI (Fortin et al.1994), do quadril (Wroblewski 1978) ou da coluna lombar (Cyriax 1978; Apley & Solomon 1994). Em alguns casos o único sintoma de um problema de quadril pode ser dor de joelho (Adams & Hamblen 1995). A dor de quadril pode ser associada com sintomas parecidos a ciáticos (Grieve 1983). Crepitus pode ser indicativo de corpos soltos ou lesões labrais acetabulares (Fitzgerald 1995; McCarthy & Busconi 1995).

A dor de quadril normalmente é relacionada a um movimento particular ou uma posição prolongada da articulação em uma certa posição. Em muitos casos, a rigidez depois do repouso possa ser mais problemático a que dor. Atividades funcionais como marcha, jardinagem e direção também podem agravar os sintomas de quadril. Trauma passado ou atividade repetitiva também podem implicar uma patologia de quadril. O labrum acetabular pode ser danificados por traumas relativamente pequenos como deslizar ou torcer (Fitzgerald 1995). Impactos repetitivos podem predispor a danos condrais ou fraturas por stress. Uma recente immobilisação pode reduzir a eficiência do sistema neuromuscular é um achado clínico comum (por exemplo. de doença, ou redução da descarga de peso relacionada a uma fratura no membro inferior). A dor de quadril na infância é importante, particularmente em homens que são mais a risco de anomalias de desenvolvimento (Wilson et al.1990).

O exame físico começa com uma observação geral do tônus muscular, posição articular, alinhamento e marcha. O padrão de marcha pode ter um papel no desenvolvimento do distúrbio de quadril do paciente e deve ser analisado cuidadosamente (Sims 1999). Muitos padrões de movimento da marcha e quadril podem estar relacionados a movimento anormal na coluna lombar e ASI. Então, exame sempre tem que considerar a influência destas regiões na mecânica local do quadril, como também possíveis fontes de dor referida. Além disso, aumento de movimento no pé pode resultar em aumento de movimento no quadril (Lafortune et al. 1994). Testes funcionais como agachar e rotação enquanto apoiando em uma perna também são úteis (Maitland 1991). Atrofia visível de músculos é comum, em particular os músculos glúteos cuja atividade pode ser inibida por encurtamento dos músculos anteriores (Janda 1978) ou dor. Testes específicos de função muscular abdutora também podem ser úteis como o teste de Trendelenberg, (Hardcastle & Nade 1985), e o teste de queda do quadril (Sahrmann 1996). Durante o teste de Trendelenberg, deve ser prestado atenção particular ao movimento do tronco em cima do quadril de suporte, pois isto provê um guia para a posição do centro de gravidade. Foram discutidas as implicações de mudanças no centro de vetor de gravidade previamente (Sims 1999). Deve ser analisado os padrões de movimento de extensão de quadril e abdução cuidadosamente. O padrão típico de extensão de quadril em prono deve ser eretor espinhal lombar ipsilateral, isquiotibial, eretor espinhal lombar contralateral, tensor da fáscia lata (TFL) e glúteo máximo (GMax) (Vogt & Banzer 1997). Este padrão de atividade muscular pode se alterar na posição vertical. Uma demora na ativação do Gmax durante a extensão de quadril foi relatada depois de entorse de tornozelo (Bullock-Saxton et al. 1994). Durante a abdução de quadril o glúteo médio (GMed) e o TFL ambos deveriam estar simultaneamente ativos (Lewit 1991).

Provas de contração mantida em encurtamento de extensão de quadril (com joelho dobrado) foi usado para examinar a função do GMax (Richardson & Sims 1990)  (VEJA FIG. AO LADO) e a manutenção em encurtamento de abdução de quadril também pode ser usado. É considerado que a habilidade de músculos posturais tônicos em manter uma contração na encurtada contra agravidade é de importância fundamental no desenvolvimento do controle de motor (Sullivan et al. 1982). O teste de Thomas modificado é usado para avaliar o comprimento dos flexor de quadril, abdutores e adutores (Janda 1983). O teste de flexão do joelho em prono também examinará o comprimento do femoris do reto femoral e avaliará a mecanosensibilidade do nervo femoral e plexo lombar.

O exame de movimento revela freqüentemente uma restrição capsular, sendo a rotação interna o mais limitado e flexão, abdução e extensão também limitados. Em casos de OA do quadril precoces o primeiro movimento perdido é a rotação interna (Cyriax 1978). Porém, apresentações diferentes de OA de quadril pode ter restrições de movimento de diferentes, especialmente na fase inicial. Cyriax (1978) descreve a perda de rotação externa como raro, embora muitos casos de OA de quadril parecem ter uma restrição importante em rotação interna e externa. Um estudo recente de déficits de movimento em indivíduos com OA de quadril achou pouca evidência para apoiar o padrão capsular classicamente descrito (Bijl et al. 1998).

A rotação de quadril deve ser examinada em flexão de quadril e extensão. A cápsula anterior do quadril limita a rotação externa quando o quadril estiver em extensão (Greene & Heckman 1994). Durante o exame de movimento, movimentos compensatórios no coluna lombar e pelve podem mascarar a perda de movimento de quadril e devem ser monitorados de perto por observação e palpação. Por exemplo, a extensão de quadril é compensada freqüentemente por extensão da coluna lombar. Enquanto movimento de quadril é examinado, o clínico também pode testar para a presença de uma lesão labral acetabular. O quadril é mantido em flexão, rotação externa e abdução, e então movido para extensão com rotação interna e adução (Fitzgerald 1995). A produção da dor do paciente (normalmente dor na virilha) ou um clique representa um teste positivo.

Em algumas ocasiões, a dor experimentada em alguns movimentos de quadril pode ser associada com translação de cabeça femoral excessiva (causado por encurtamento capsular ou contração muscular). Por exemplo, o abaulamento do TFL em contração pode causar uma translação posterior da cabeça femoral. Durante os movimentos de flexão de quadril, o encurtamento na cápsula posterior e de piriforme podem fazer o quadril transladar anteriormente. O clínico pode reconhecer este fenômeno se a dor pode ser reduzida aplicando uma força de translação à cabeça femoral durante o movimento.

Foi relatado que não há nenhum movimento acessório na articulação de quadril (Williams et al. 1995). Ainda isto pode ser verdade na posição fechada da articulação (extensão, rotação interna e abdução leve [Kaltenborn 1989]), é possível perceber três deslizamentos em comum: am uma direção de AP / PA, em uma direção medio-lateral, e em uma direção de caudo-cefálica fora da posição de fechamento (veja fig ao lado). Estes testes deveriam ser executados habitualmente com o quadril em aproximadamente 20 graus de flexão para reduzir a tensão na cápsula. Eles deveriam ser repetidos então com o quadril em mais extensão para medir o efeito que a tensão capsular produz no movimento acessório. Os deslizamentos adicionais também deveriam ser testados na gama dolorosa do paciente. O clínico também deve comparar o movimento acessório com o movimento fisiológico.

TRATAMENTO

O papel da fisioterapia no tratamento do quadril deve ser de reconhecimento precoce e implementação de estratégias preventivas e curativas. O tratamento deve ser uma extensão lógica do raciocínio clínico aplicada no exame, de forma que após ter identificado o quadril como a fonte de dor o clínico também deve pode identificar os fatores contribuintes locais e globais à disfunção. O tratamento local inclui a restauração dos deslizamentos articulares normais, o alongamento de restrições capsulares e musculares e a restauração da função neuromuscular normal. O global tratamento inclui modificação de padrões de marcha e atividade, o uso de um auxílio ambulante se necessário e a restauração de movimento articular normal e controle na ASI e coluna lombar, joelho, pé e tornozelo.

TRATAMENTO LOCAL

Princípios de terapia manuais

Procedimentos de terapia manuais para OA de quadril requerem uma compreensão do efeitos fisiológicos da mobilização articular e o processo de doença subjacente ao quadril. A terapia manual causa um aumento e diminuição da carga na cartilagem articular que facilita o fluxo de fluido sinovial dentro da articulação assegurando nutrição adequada à cartilagem articular (Twomey 1992). Pesquisas mostraram que a destruição de cartilagem acontece inicialmente nas áreas de não-contato da articulação do quadril. A superfície anterior da periferia da cabeça femoral é um local comum de lesões de cartilagem de não-contato no quadril (Bullough et al. 1973). Esta área fará contato em rotação interna e adução que podem explicar os efeitos benéficos da técnica de flexão-adução de quadril. O uso de mobilizações articulares com compressão (Maitland 1991) também pode ser muito efetivo para estimular o fluxo de fluido sinovial. Nas fases iniciais de OA de quadril apenas melhorar a nutrição de cartilagem pode ser uma razão muito importante para o uso de técnicas de terapia manuais.

As técnicas de terapia manual também devem facilitar melhorias em amplitude de movimento articular, restabelecendo os deslizamentos acessórios normais associados com o movimento. Dois estudos discutiram as direções de translação da cabeça do fêmur com movimento (Matles 1975; Simoneau et al. 1998). Estas translações estão de acordo com o conceito de Kaltenborn da regra côncava-convexa que diz que que uma superfície articular convexa (a cabeça do fêmur) desliza em direção oposta à direção de movimento do osso (o fêmur) (Kaltenborn 1989). Ao conhecimento deste autor não houve nenhum estudo in-vivo de translação da cabeça do fêmur com movimento. A translação da cabeça do úmero (uma superfície convexa) acontece na mesma direção do movimento do úmero devido ao efeito dominante da cápsula articular o 'mecanismo de constrição capsular') (Harryman et al.1990). Uma situação semelhante pode acontecer no quadril já que o encurtamento capsular é um achado clínico muito comum. Conseqüentemente a mobilização da cabeça femoral na direção oposta ao movimento ou pode ser efetivo restabelecendo o deslizamento articular normal ou estirando a cápsula encurtada.

O encurtamento capsular é reconhecido como um fator predisponente importante na OA de quadril (Lloyd-Roberts 1955; Cameron & MacNab 1975), e muitos clínicos acreditam que o alongamento precoce de uma cápsula restrita pode prevenir dano articular ou pelo menos desacelerar a progressão adicional (Patla 1989; Hertling & Kessler 1990). O exame apropriado dos movimentos fisiológicos e acessório deve revelar a parte da cápsula que requer alongamento. Porém, estirar só pode ser ineficaz a menos que possa se responder a pergunta de porque o encurtamento é esta presente. Foi sugerido que a verdadeira fibrose capsular não possa ser superada através de manipulação, e se o alongamento ajuda isto é por causa de seu efeito no músculo (Gruebel-Lee 1983). Esta visão apóia a teoria que músculos com anexos capsulares podem aumentar o encurtamento capsular. A relação íntima entre o reto femoral, TFL e a cápsula anterior do quadril foi previamente descrito (Sims 1999). Neste caso, o alongamento da cápsula anterior deveria ser acompanhado também por facilitação dos músculos de glúteos para reduzir o excesso de atividade no grupo muscular anterior.

O uso de cintos para ajudar a aplicação de técnicas nesta articulação grande é defendido amplamente (Kaltenborn 1989; Mulligan 1996). O cinto provê maior alavanca para aplicar trações e pode ser usado para apoiar membros pesados durante a aplicação de técnicas. O uso de tração suave em combinação com deslizamentos articulares pode ser muito efetivo para restaurar o movimento (Kaltenborn 1989). Mulligan (1996) por muitos anos combinou deslizamentosarticulares com movimento fisiológico e técnicas que envolvem compressão, distração lateral ou longitudinal em combinação com movimento (Figo 5). O cinto neste caso permite o operador aplicar um deslizamento e controlar um movimento fisiológico simultaneamente.

É importante reconhecer que procedimentos de terapia de manual tem efeitos amplos que não são puramente biomecânicos. Técnicas mais suaves podem ser muito úteis para a modulação de dor, ou para facilitar a lubrificação dentro da articulação e possa ser igualmente eficazes às técnicas fortes (ex: com cinto) . O tratamento de anomalias de movimento na ASI e coluna lombar também pode ser necessário para melhorar a função do quadril (veja Lee 1989, para abordagens de tratamento). Em todos os casos a terapia manual deve ser executada junto com um programa de exercício efetivo.

ABORDAGEM POR EXERCÍCIO

O conhecimento atual indica que os músculos da pelve mais afetados pela patologia de quadril são o glúteos. Estes músculos têm uma tendência para fraqueza e inibição, considerando que o TFL, reto femoral e adutores têm uma tendência a excesso de atividade (Janda 1983). Estas observações clínicas são apoiadas por pesquisas que encontraram inibição completa de glúteos e excesso de atividade do TFL e adutores de quadril em pacientes com OA de quadril ( Long et al. 1993).

Princípios

Para encorajar a ativação seletiva de glúteos debilitados ou inibidos, devem ser seguidos vários princípios. O glúteo é muito ativo durante a fase de apoio marcha onde eles operam em sua ADM média ou encurtada. Conseqüentemente, o exercício deveria ser executado nesta amplitude funcional (Sullivan et al. 1982). É considerado que contrações isométricas em encurtamento restabelecem a sensibilidade ao alongamento do fuso muscular (Granit 1975). O esforço e níveis de carga devem ser mantidos baixo inicialmente para prevenir transbordamento para outros músculos (Kottke et al. 1978). Foi sugerido que a performance motora hábil é caracterizada por inibição seletiva de atividade muscular não desejada em lugar da ativação de unidades motoras adicionais (Basmajian 1977). Cargas baixas também permitem o paciente em desenvolver uma consciência da contração apropriada do músculo.

Reabilitação inicial

Nos estágios iniciais a facilitação GMax pode começar com contrações estáticas em um padrão de extensão em supino (Sullivan & Markos 1996). Extensões de quadril de pequena amplitude em supino com a perna em do lado da cama (Carr & Shepherd 1982) é um meio excelente de facilitar o GMax e GMed . Este exercício em cadeia cinética fechada é preferível ao de cadeia aberta como a extensão do quadril em prono porque o componente de descarga de peso estimula mecanoreceptores ao redor da articulação, melhorando a contração muscular (Dee 1969; Kisner & Colby 1996). Também se assume que estimulação cutânea das solas dos pés aumenta o tônus nos músculos extensores (Woollacott & Shumway-Cook 1995). Outro benefício deste exercício é que objetiva a amplitude final de extensão de quadril que é funcionalmente importante em posição em pé.

O GMed pode ser exercitado em sua amplitude final em supino próximo a uma parede. O paciente abduz suavemente e externamente gira a perna contra a parede assegurando que GMed está sendo ativado através de sua palpação. O músculo pode ser pré posicionado por uma rotação posterior da pelve antes do movimento. Este exercício também pode ser executado em pé e neste caso está sendo ativado o GMed da perna de apoio.

Em alguns casos pode ser necessário usar procedimentos de alongamento para músculos demasiadamente ativos antes que os exercícios possam ser feitos efetivamente. Isto envolverá alongamentos geralmente das estruturas anteriores como o TFL, reto femoral e a cápsula do quadril subjacente. Um método efecaz para este propósito é o paciente estar em uma posição ajoelhada e executar uma rotação pélvica posterior então. Isto normalmente produz um alongamento forte na região anterolateral do quadril e coxa que pode ser aumentado por uma flexão lateral do tronco para o lado oposto. Cuidado deve ser tomado para assegurar que o paciente faça a rotação posterior da pelve corretamente senão usará uma extensão lombar compensatória. Esta compensação é tanto ineficaz e potencialmente prejudicial a coluna lombar. O uso de biofeedback de EMG e bandagem funcional facilitatória nos glúteos são ambos meios indicados de prover feeback (McConnell 1995).

Embora um músculo possa testar como forte durante o teste manual, não há nenhuma garantia que o músculo contrairá no momento e coordenação apropriada durante padrões de movimento como a marcha (Woollacott & Shumway-Cook 1995). Então, todos os pacientes deveriam demonstrar uma consciência de ativação de músculo seletiva antes de eles progredirem a programas de exercício mais avançados. As atividades devem ser progredidas de forma que os músculos são exercitado tão perto quanto possível à sua maneira funcional (Kisner & Colby 1996). Considerando que a maioria das atividades funcionais do glúteos são executadas em descarga de peso, exercícios de cadeia cinemática fechada são uma escolha apropriada.

Progressão

O uso de exercícios de ponte executados no colchonete é um método bom para melhorar a força e resistência. A ponte pode ser feito progressivamente mais difícil reduzindo a base de apoio, velocidade crescente, e somando resistência. Controlando a descida da pelve do lado contralateral em pé melhorará o controle excêntrico dos abdutores de quadril ipsilaterais.Isto é progredido levantando a perna oposta sem assistência (veja fig ao lado). Cuidado deve ser tomado para assegurar precisão de movimento tanto para abaixar ou elevar a pelve contralateral. Uma estratégia de substituição comum é usar os flexores contraletarais do tronco. Isto pode ser monitorado com educação do paciente, palpação e biofeedback de EMG.

Atividades com apoio de perna unilateral têm um papel no treinamento do equilíbrio e consciência proprioceptiva. Há muitos outros modos para treinar equilíbrio como o uso de tábuas de equilíbrio, tarefas de distração (por exemplo. mantendo equilibrado e ainda lançando uma bola), e malabarismos com bola. Estes não devem ser muito difíceis, já que padrões motores destreinadosresultarão em quantias grandes de co-contração muscular que pode aumentar forças compressivas na articulação de quadril. Atividades de equilibrio deveriam ser vistas principalmente como um meios para facilitar a sensibilidade do fuso muscular e deveriam ser seguidas então por algumas das atividades funcionais descritas acima.

TRATAMENTO GLOBAL

O efeitos potencialmente danosos no quadril de padrões de marcha alterados foram previamente descritos (Sims 1999). O padrão de marcha antálgico se supõe predispor o quadril para uma OA migratória superior e lateral, e um padrão de marcha de Trendelenberg pode levar a um OA migratório medial (Strange 1965). A seção precedente em exercícios descreveu modos de melhorar a função neuromuscular local e discutiu modos de melhorar o padrão de marcha. Porém, um padrão de marcha alterado pode ter várias causas que incluem movimento anormal da articulação subtalar, a articulação talocrural e o joelho. Estes podem precisar ser corrigidos usando mobilização articular talo-crural, mobilização de tecidos moles (por exemplo. do complexo gastrocnêmio-sóleo) e órtoses para controlar um movimento excessivo do pé. Também pode ser necessário treinar novamente a função excêntrica do quadríceps para permitir o controle de flexão de joelho no toque de calcanhar que é crucial como um mecanismo de absorção de choque.

As disfunções da ASI podem alterar o movimento normal do quadril. Por exemplo, a flexão de quadril envolve uma rotação posterior de um iliaco (Lee 1989) e assim uma perda de rotação posterior pode ser uma causa de restrição de flexão de quadril. Os mesmos princípios aplicam a extensão de quadril que pode ser limitada por uma falta de rotação anterior do ilíaco. Como muitas disfunções da ASI envolvem espasmo do piriforme, isto também pode reduzir a amplitude de rotação de quadril. Na faixa etária mais velha, exercícios que incorporam amplitudes de movimento de sem dor dentro de posições sem descarga de peso são importantes para manter a saúde de cartilagem. Forças compressivas articulares podem ser minimizadas pelo uso de uma bengala na mão contralateral e carregando pesos na mão ipsilateral. Estas estratégias reduzem as exigências do abdutor do quadril ipsilateral e assim reduzem forças compressivas na articulação.

EVIDÊNCIA DE EFICÁCIA DO TRATAMENTO

Há poucos estudos clínicos publicados no manejo fisioterapêutico da osteoartrite de quadril. Uma pesquisa publicada que inspecionou estudos publicados de terapias não-medicinais ou não-invasivas para o joelho e quadril não pôde especificamente achar qualquer dado relativo quanto a eficácia do exercício para a osteoartrite de quadril (Puett & Griffinn 1994). Mais recentemente, um estudo clínico randomizado sobre a efetividade de terapia de exercício para o quadril foi implementado. Foram tratados pacientes com programas de exercício individuais dados por fisioterapeutas e compararam a um grupo que recebeu educação e medicação de clinicos geral. As medidas de medida de resultado principais eram nível de dor incapacidade observada. Os resultados mostraram que o grupo de exercício teve um nível reduzido de dor e inaptidão comparado ao grupo controle (Van Baar al de et. 1998).

Outro estudo indicou sucesso no aívio da dor para pacientes com patologia de quadril (predominantemente osteoartrite) com o tratamento de componentes miofasciais do quadril e pélvis (Imamura et al. 1998). Os pacientes pacientes foram tratados com infiltração de pontos gatilhos com 1% lidocaine, seguido por fisioterapia, alongamento em casa e relaxamento. As medidas de resultado principais eram nível de dor (medido na escala visual analógica) e algometro de pressão. O design deste estudo faz difícil determinar qual componente de tratamento teve um efeito benéfico e a fisioterapia administrada não foi descrita. Além disso não havia nenhum grupo controle. Houve vários estudos de caso de manejo fisioterapêutico da dor de quadril (Rei 1997; Sims 1998; Zimny 1998).

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