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Casos Clínicos
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Caso 3
Epicondilite lateral
História
Um paciente de 27 anos apresentou-se com dor na face lateral do cotovelo direito. A dor se iniciou a cerca de três meses. O paciente não se recorda de nenhum evento traumático, tendo a dor aumentado nos últimos meses. Diz ter sua dor aumentada quando trabalha algumas horas no computador. O paciente realizou 10 sessões de fisioterapia (eletroterapia) o que não produziu melhora em sua condição.
O paciente não tem história de lesões ou cirurgias. Pratica esporte com regularidade.
Sintomas
Apresenta dor difusa intermitente na face lateral proximal do antebraço. Após algum tempo sentado trabalhando, sente desconforto na coluna cervical e aumento da dor do cotovelo. Pressão sobre o compartimento extensor do antebraço produz dor aguda.
Sinais
Não há sinais inflamatórios no cotovelo e a ADM é normal. Sente dor a extensão forçada do punho e à flexão passiva do mesmo. Não há aparente alterações biomecânicas do membro superior. O paciente apresenta teste de tensão neural do nervo radial positivo do lado acometido. Sinais neurológicos normais.
Hiperlordose cervical e inclinação lateral diminuída para o lado esquerdo. Movimentos cervicais não aumentam a dor do cotovelo, mas uma posição sustentada (similar ao trabalho) aumenta a sensibilidade à palpação do local acometido.
Tratamento
Sessão 1: O tratamento foi iniciado com mobilizações neurais do nervo radial com oscilações em flexão de punho seguido de mobilizações das raízes cervicais inferiores do lado direito com oscilações em inclinação cervical contralateral. O teste neural foi repetido com um ganho de cerca de 10 graus de abdução. Não houve melhora da dor à palpação. Ainda foi aplicado mobilizações articulares póstero-anteriores para C5 e C6. Ao paciente foi instruído ergonomia no trabalho e exercícios de retificação cervical.
Mobilizando o nervo radial
Sessão 2: O paciente referiu melhora em sua condição. As mobilizações anteriores foram repetidas. Foi adicionado fricção transversa no compartimento extensor e mobilizações da cabeça do rádio. Foi instruído a continuar com os exercícios e a realizar contração-relaxamento dos músculos extensores do punho.
Sessão 3: O paciente apresentava pouca dor ao repouso tendo melhora progressiva. As técnicas anteriores foram repetidas adicionando mobilizações do nervo radial realizadas com o paciente sentado, produzindo mais dor durante a aplicação. O teste neural foi repetido e o mostrou pouca diferença com o lado contralateral. Inclinação cervical com ADM completa e indolor.
Sessão 4-6: O paciente não mais apresentava dor ao repouso, tendo leve desconforto após algumas horas de trabalho. Algumas últimas mobilizações foram aplicadas de maneira firme. O paciente foi instruído com exercícios de estabilização cervical e recebeu alta.
Interpretação
Epicondilalgia lateral é um termo melhor para a condição pois se refere ao diagnóstico sintomatológico correto (sempre presente) e não ao diagnóstico fisiopatológico parcialmente correto (inflamação nem sempre presente).
Ainda que tradicionalmente se acredite que a condição se trata de overuse tecidual, esse caso parece ser a minoria. A coluna cervical (e também o punho) geralmente influencia ou causa a disfunção através de sua ligação neuromuscular, mecânica e fisiológica. Possíveis mecanismos são a alteração de fluxo axoplasmático decorrente de compressão de raízes resultando em alterações tróficas nos tecidos, dor referida de C5/C6 e facilitação segmentar com aumento do tônus muscular do compartimento extensor. O nervo radial está frequentemente envolvido devido a influências da coluna cervical (double crush) ou compressões locais (m. extensor radial curto do carpo, m. supinador, cabeça do rádio) (veja artigo "tensão neural adversa"/mobilização neural). Uma alteração local também observada inclui o envolvimento da articulação rádio-ulnar proximal.
A coluna cervical deve ser avaliada para possíveis influências na condição e caso afirmativo, a mesma deve ser inicialmente tratada por técnicas apropriadas de terapia manual, seguido de exercícios de estabilização para assegurar a não recorrência. |
